胃阴虚证与胃热证鉴别

　　 　　定义

　　 　　胃阴虚证：胃中阴液不足，虚热内生，胃失和降所表现的证候。临床常见胃脘隐痛，饥不欲食和阴虚证候。

　　 　　胃热证：胃中实火内炽，胃气失和，气血壅滞所表现的证候。临床常见胃脘灼痛，口渴，便秘和里热炽盛的证候。

　　 　　病因

　　 　　胃阴虚证：多因急性胃病，迁延不愈，伤津耗液，或热性病、温热病，耗津灼液，或吐、下后，阴液损失过多。或平素嗜食辛辣炙煿食品，劫夺胃阴，或精神忧郁，日久化火，肝火消耗胃液，或劳倦过度，耗伤气阴，则阴虚生内热。

　　 　　胃热证：可由外感寒邪，或燥邪，入里化热，或情志不遂，气郁化火，火邪迫胃，或外感热邪，直接侵犯胃腑，或饮食不节，嗜食辛辣燥烈煎炒之品，致积热内蕴。

　　 　　病机

　　 　　胃阴虚证：胃为燥土，喜润而恶燥，感邪受病易与燥热相合，煎熬津液，“夫胃本属土，土似喜火而不喜水，然而土无水气则土成焦土，何以生物哉？况胃中之土，阳土也，阳土非阴水不养，胃中无水断难化物，水衰而物难化，故土之望水以解其干涸者，不啻如大旱之望时雨也”(《辨证录》)。因此，胃阴不足，则失于润养，胃失和降，常导致虚火内生。胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，生理状态下，协同完成消化水谷和吸收精微的功能，“脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海。胃主司纳，脾主消导，一表一里，一纳一消，运行不息，生化无穷，至于周身气血，遍体脉络、四肢百骸、五脏六腑，皆借此以生养”(《外科正宗》)。只有脾胃功能健旺，受纳运化水谷，并将气血精微输布和营养周身，才能保持健康无病，故《明医杂著》云：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣。”若胃阴不足，受纳不及，表现为饮食异常。通降不利，表现为大便的异常。若胃失和降，气机逆乱，则可出现胃虚气逆的病证。胃中阴液不足，则可见津伤胃燥，日久耗伤肾阴，可致胃肾阴液枯涸。

　　 　　胃热证：因胃中火热炽盛，故机能亢进，胃热消谷而致中消证。胃热炽盛，胃火上炎，血随火升，则可见上部出血：吐血，鼻衄，齿衄。若胃热炽盛，津液燥涸，二便不通(大便秘结，小便干涩)，饮食不下，反而上逆，则为噎膈。若中焦蕴热，运化失常，浊气上攻，气机郁滞，可致痞满，阳明热盛，机能亢进，“阳胜则热”，常可致身热，“而胃居上焦下脘两者之间，故胃气热，热则上炎，故熏胸中，而为内热也”(《医经溯洄集))。胃热津伤，筋脉失养，则病痉证。邪热循经直达头面，则病头痛，正如张景岳所说：“火邪头痛者，虽各经皆有火证，而独惟阳明为最，正以阳明胃火盛于头面而直达头维，故其痛必甚，其脉必洪，其证必多内热，其或头脑振振痛而兼胀，而绝无表邪者，必火邪也。”若胃火炽盛，久壅中焦，劫烁阴液，往往火盛伤阴而转成虚证：胃阴虚证。若胃阴虚证日久，常可累及胃气，终致胃之气阴俱竭之证。

　　 　　鉴别要点

　　 　　胃阴虚证：饥不欲食，纳差，胃脘隐痛，口咽干燥，大便干结或便意缺乏，或脘部痞满不适，或形体消瘦，或呃逆干呕，或午后及夜间烦热，舌红少津，甚则舌有裂纹，脉细数。以胃脘隐痛，饥不欲食和阴虚证共见为临床特征。

　　 　　胃热证：胃脘部灼热疼痛，口渴喜冷饮，胃中热辣，吞酸嘈杂，或食入即吐，或消谷善饥，能食消瘦或齿龈红肿热痛溃烂，或鼻衄、齿衄，或吐血鲜红，或口臭心烦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。以胃脘灼痛、口渴、便秘等里热炽盛证为临床特征。

　　 　　鉴别分析

　　 　　胃阴虚证与胃热证均有热象，具备了津伤胃热，胃失和降，纳运失职的共同病机，故有胃痛、善饥、口干渴、大便干结、烦热、呕吐、形体消瘦、舌红、脉数的共同症状。

　　 　　胃阴虚证：因胃中津液不足，阴不制阳，虚火内生，胃虚有热，气机不利，胃中失和，则纳食减少，饥而不欲食，正如《张氏医通》所云“饥不能食，此证有二：一属胃中虚热，六君子加姜汁、炒川连。一属阴火乘胃，六味丸加赤桂五味。”饥，因有热消谷，不欲食则属胃纳不佳。胃中阴津亏乏，胃络失于濡润滋养，经脉失运，气滞不通，脉络拘急，则胃脘部隐隐作痛。胃为中焦阳土，开窍于口，若津伤液燥，不能濡润食道及口咽，则口咽干燥，属阴津不足，非实火耗津，故所饮亦不多。《古今医统大全》认为：“若胃虚亡液阴亏而为渴者，血受病也，常用甘温辛酸之剂滋其阴，阴生而燥除，燥除而渴已矣。”胃肠相接，胃液充足，则能下润肠道，传送糟粕成粪便而排出体外，若阴液不足，大肠失于滑润，传导失职，则出现大便干结，或便意缺乏，“此由脾胃有热，发汗太过，则津液竭，津液竭，则胃干结，热在内，大便不通也”(《诸病源候论》)。胃有虚热，气机不畅，胃气失和，故胃脘部痞塞满闷，因虚致痞。“痞满与胀满不同，胀满是内胀而外亦形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形也……痞满，宜调中补气血，消痞清热，攻补兼施”(《寿世保元》)。阴液不足，精血不充，则形体消瘦。胃阴虚损，胃不得濡润，胃气失于顺降而上逆，则为干呕。虚火上逆动膈，则呃逆；胃阴不足，虚火内生，故午后及夜间烦热。舌红少津，甚则舌有裂纹，脉细数，为阴虚津不上承，内有虚火之象。

　　 　　胃热证：胃中蕴热，壅滞经脉，气血逆乱，气机阻滞，则胃脘部灼热疼痛。里热炽盛，灼津耗液，津不上承，则烦渴，引水自救。肝经郁热，横逆克犯胃土，肝胃气热，逆而上奔，可见吞酸嘈杂，呕吐，食入即吐。对吐酸的病邪病位，《玉机微义》认为：“谨按吐酸一证，以病机言之，则属于热，以脏腑论之，则脾胃受病”。刘完素认为：“诸呕吐酸暴注下迫，皆属于热。流而不腐，动而不蠹，故吐呕。酸者，胃膈热甚，则郁滞于气，物不化而为酸也。酸者，肝木之味，或言吐酸为寒者误也。”“胃膈热甚则为呕，火气炎上之象也”。《症因脉治》对胃热呕吐进行了辨证：“胃火呕吐之症，食入即吐，其味或酸或苦，五心烦热，夜卧不宁，口中干渴，二便阻涩，此胃火呕吐之症也。”胃中有火，火能杀谷，腐熟过盛，则消谷，谷消则善饥，“中消主胃……消中者，胃中蓄热，善食而瘦，燥热郁甚……”胃腑蕴热，循经上蒸，气血壅滞，故齿龈红肿热痛溃烂，阳明胃热熏蒸，火迫气逆，热伤荣血，血随火气升逆而为上部出血：鼻衄、齿衄、吐血鲜红，胃中腐浊之气随火上行，则口臭。火热内盛，消灼肠中津液，大肠阴液亏乏，不能滋润肠道，传导失职，故大便秘结。胃火壅盛，下及膀胱，热盛伤津，小便化源亏乏，故小便短赤。因此，《温疫论评注》认为：“热到膀胱者，其邪在胃，胃热灼于下焦。在膀胱但有热而无邪，惟令小便赤色而已，其治在胃。”舌质红，苔黄，脉滑数，为里热内盛，气血运行加速之征。故《脉经》曰：脉“滑疾，胃中有热。”

　　 　　胃阴虚证与胃热证，就其临床症状而言，二者均有胃痛，但前者是胃脘部隐隐作痛，属阴液不足，胃络失养所致；后者是胃脘部灼热疼痛，属实热气滞胃腑所致。二者均有善饥，但前者是饥而不欲食，属虚火盛，但胃纳差；后者是消谷善饥，属胃火盛，腐熟过亢所致。二者均有津伤的症状，但前者是口咽干燥，属阴虚不濡润口腔、咽喉所致；后者是口渴喜冷饮，属邪实热盛，伤津耗液。二者均有大便干结，但前者是阴液亏虚，不润大肠，传导失职；后者是热盛肠燥，糟粕不行。二者均有烦热，前者是阴虚发热而心烦；后者是热盛扰乱心神而烦躁。二者均有呕吐，但前者是虚火气逆的干呕呃逆；后者是胃火挟肝气上逆的呕吐吞酸嘈杂。此外，胃阴虚证，尚兼有食欲不振、胃脘痞满的胃阴不足、受纳功能低下的症状；而胃热证，则兼有食欲旺盛，并有齿龈红肿热痛溃烂，口臭，鼻衄，齿衄，吐血鲜红的胃腑功能亢进、热蒸胃络、迫血妄行和胃热挟浊气上逆的症状。胃阴虚证的舌脉是舌红少津，甚则舌有裂纹，脉细数；胃热证的舌脉是舌红苔黄，脉滑数。前者是阴虚津伤；后者是热盛气血运行加速。

　　 　　胃阴虚证和胃热证，就其病机病势而言，前者病机为胃中阴液亏虚，失其濡养滋润，上不能润咽，下不能滑肠，受纳功能低下，胃失和降，虚火内生；后者病机为胃火炽盛，受纳功能亢进，热盛伤津，热迫血行，和降失常，气血壅盛。前者是阴虚生内热为虚热证；后者是火热内炽为实热证。阴虚多致热盛，热盛又损阴液，而致阴虚，二者互为因果，临床阴虚和热盛可同时并见，不管起因是阴虚，抑或是热盛，终能导致阴虚热盛的共同病理转归。若胃阴虚日久，亦可损伤肾阴，形成胃肾阴枯液涸；若胃火炽盛，津伤液燥，则可形成噎膈；邪热挟浊气，上壅气机，则可致痞满；热炽胃中，蒸腾于外，可致身热；津伤筋脉失养，则病痉证；邪热循经上攻，则病头痛；若胃热日久，耗气伤阴，则可形成胃的气阴两虚证。胃阴虚证和胃热证，二者病位均在中焦胃脘，但后者常与肝相关。

　　 　　胃阴虚证和胃热证，就其病史病程而言，前者多有胃病反复发作，迁延不愈的病史，多见于热性病或温热病后期，津伤未复；后者多有感邪化热，或热邪内犯，或肝郁化火，或嗜食辛辣煎炒之品的病因。前者起病缓慢，病程较长，胃脘隐痛，呈慢性发作，时作时止；后者起病较急剧，病程较短，胃脘灼痛，急性发作。

　　 　　胃阴虚证，治疗宜滋阴养胃，降火和中，方用养胃汤(《临证指南医案》)，《类证治裁》认为：“若脾阳不亏，胃有燥火，则当用香岩养胃阴之法。凡病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛嗌干，烦渴不寐，便不通爽，此九窍不和皆胃病，岂可以芪术升柴治乎?故先生必用降胃之法，所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已。此即宗《内经》‘六腑者传化物而不藏’以通为用之理也。故治胃阴虚不饥不纳用清补……”胃热证，治疗宜清胃泻热，降逆和中，方用清胃散(《脾胃论》)。