定义大肠液亏证与大肠燥结证

　　 　　定 义

　　 　　大肠液亏证：大肠津液亏虚，失于濡润，传导不利所引起的大便干燥，难以排出和津伤阴损，浊气上攻的证候。

　　 　　大肠燥结证：邪热结于肠道，消灼津液，津伤肠燥，壅塞气机，腑气不通所表现的腹胀痛拒按，便秘，日晡身热等症状。

　　 　　病 因

　　 　　大肠液亏证：高热病持续不解，损伤津液，或汗、利太过，或产后失血过多，血虚不润，或素体阴液不足，或脾胃虚弱，营血化源不足，不能输津下润大肠，或年老肾虚，津液虚衰，均能导致大肠阴液亏损，正如《医宗必读》所云：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”

　　 　　大肠燥结证：邪热内结大肠，或嗜食辛辣酒肉厚味，燥热内结，正如《诸病源候论》所云：“大便不通候：大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕垢结，壅塞不通也。”或阳明炽热，熏灼大肠，伤津耗液，传导失调；或肺热不解，下传大肠，而致肠燥屎结，故《医醇义》云：“大肠受燥热，则脏阴枯槁，肠胃不通，大便秘结……”

　　 　　病 机

　　 　　大肠液亏证：大肠主传导排泄糟粕，脾胃主受纳腐熟、消化运行水谷，若脾胃阴亏，不布津液下达大肠，则大肠失润，而成便闭。《冯氏锦囊秘录》对产后所致的胃肠津枯便秘的机理，做了精当的论述：“产后二便不通者，因肠胃本挟热，产后水血俱下，津液耗竭，肠胃枯涩，热气燥结，故令不通。”“产后便难者，由肠胃无血也……产后津液耗损，胃中枯燥，而精微不及下输，是以糟粕壅滞，故令便难……今产后大虚，胃中元气已亏，二肠津液并损，故便难者，此具宜也，惟宜调整中养血。”肾开窍于二阴，二便的排泄与肾的气化功能有关，且肾寓真阴，为一身阴液之根本，“肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结”(《医学正传》)。“邪在肾，亦令大便难。所以尔者，肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利。津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。又渴利之家，大便亦难，所以尔者，为津液枯竭，致令肠胃干燥”(《诸病源候论》)。肺为水之上源，与大肠互为表里，肺津敷布，下润大肠，则大肠传导功能正常，《成方切用》谓：“肺为高清之脏，水出高原。”若肺阴亏虚，肃降功能失职，津液不能输布润降于大肠，则大肠失于濡养，传导功能失调，亦致便难而闭。总之，肺不布津下润大肠，脾不输津通润大肠，肾液亏乏，肠胃干涩，均能形成大肠液亏证，导致大肠传导功能失调，糟粕不行，浊气上攻。若虚坐努责，长期便秘，也可引起痔疮和肛裂。

　　 　　大肠燥结证：多因燥热内结肠道，热盛伤津，津枯肠燥。阳盛壅遏，气机阻塞，大肠失于传导而致便秘。故《金匮翼》云：“热秘者，热搏津液，肠胃燥结，伤寒热邪传里，及肠胃素有积热者，多有此疾。”虽病位在肠，多与胃关系密切，阳明胃家实证，多由邪热与燥屎相搏结而致腹满燥实证。《伤寒全生集》认为：“若潮热、自汗、谵语、发渴、不恶寒、反恶热、揭去衣被、扬手掷足，或发斑、发黄、狂乱、大便燥实不通，或手足乍冷乍温、腹满硬痛、喘急，此是正阳明胃腑本实病也。”大肠燥结证，系由胃肠热盛耗津，燥屎内结，阻塞气机，腑气不通，气血涌盛。若邪热迁延不除，进一步耗液伤津，热势虽渐减，但津亏仍重，可发展为大肠液亏。若火热炽盛，灼伤血络，则大便下血，“积热者，其脉洪数。纯下鲜血，甚则兼痛”(《大成》)。

　　 　　鉴别要点

　　 　　大肠液亏证：大便干燥，难以排出，甚则大便秘结，常数日一行，口咽干燥，或心烦，头昏，口臭，舌红少津，脉细涩，以大便干燥，难以排出和腹无胀痛为临床特征。

　　 　　大肠燥结证：腹满胀痛，拒按，烦躁，大便秘结或热结旁流，面赤，口唇干燥，口渴，日晡发热，小便短赤，舌质红，苔黄干燥，脉滑数。以腹胀痛拒按，便秘，日晡身热为临床特征。

　　 　　鉴别分析

　　 　　大肠液亏证和大肠燥结证，同为大便秘结的病变，伴不同程度的口咽干燥、心烦、舌红等津伤证。但因有津亏和热盛的孰轻孰重，故症状各异。

　　 　　大肠液亏证：因津液不足，大肠失于润滑，则大便干燥，难以排出，甚则秘结，即“无水行舟。”古人对此多有论述：“人身之中，腐化糟粕运行肠胃者，气也；滋养津液，灌溉沟渎者，血也。产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行，血虚而不润，故沟渎干涩而不流，大便不通乃虚秘也”(《万密斋家藏妇科》)。“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后，多汗或小水过多，或亡血，失血，大吐、大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏即津液之耗”(张景岳语)，临床常见于习惯性便秘和老年性便秘及产后便秘。阴液有濡润和滋养全身的作用，若阴液亏虚，无以上承，则口咽干燥；阴虚生内热，虚火内扰心神，心神不宁，则心烦；大便多日不解，停留腹内，浊气不降而上攻，故头昏而晕，口臭；舌红少津，脉细涩皆为津亏阳亢之象。

　　 　　大肠燥结证：因里热炽盛，消耗津液，燥屎内结，气机阻塞，故腹满胀痛，拒按，大便秘结，“假如邪已入腑，发热转为潮热，致有谵语、燥渴、便闭、腹胀等症。是为邪气结聚……”(《医学心悟》)。肠中燥热内盛，蒸发糟粕中水液，则燥屎更硬；臭水下趋，则为热结旁流，利下黄水臭秽。正如《温疫论评注》所云：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度，宜大承气汤，得结粪而利自止。服汤不得结粪，仍下利臭水及所进汤菜，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之。”《读医随笔》认为：“燥屎为津液耗虚，肠胃枯结，而屎不得下，是阳之有余，阴之不足也。”火热上攻，气血壅盛，则面赤；阳明为多气多血之经，喜润而恶燥，感受热邪则最易伤津化燥，故津液被灼，则口唇干焦，口渴，小便短赤，苔黄干燥。阳明经旺于日晡时(下午3~5时)，邪热犯于阳明，阳明经气盛，故日晡发热。日晡发热是潮热中的一个类型，也是阳明实热的发热特点，“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死”(《伤寒论》)。其中日晡所发潮热，道出了燥屎已在肠中内结的证据。舌质红，脉滑数为里热炽盛，血流急速的征象。

　　 　　大肠液亏证和大肠燥结证，就其临床症状而言，二者均有便秘，但前者属阴液不足，肠道失于润滑，因虚而秘，故大便干结，常数日一行，为经常性的便秘，后者因燥热内盛，消灼津液，燥屎内结，腑气不通，大肠传导失职，因热而秘，故大便秘结，伴有腹满胀痛、拒按的症状。二者均有伤津症状，前者仅为口咽干燥，舌红少津，为阴虚内热所致；后者则为口唇干焦，口渴需饮水自救，苔黄而燥，显然重于前者，因热炽津伤所致。二者均有神志症状，前者因阴虚生内热，故心烦，为自我感觉的症状，见于虚热证；后者因实火扰动心神，故为烦躁，常表现为手足躁动或扬手掷足，远离衣被，外观(望诊)即可察知，见于实热证。总之，大肠液亏证和大肠燥结证，除具大便秘结的共证外，前者兼有阴液不足的征象；后者兼有燥热内盛的征象。大肠液亏证，一般无日晡潮热、热结旁流的阳明腑实证。

　　 　　大肠液亏证和大肠燥结证，就其病机病势而言，前者病机为：阴液不足，肠失濡润，大肠传导功能失常，浊气不降而上攻。常因经常便秘，虚坐努责，而形成痔疮和肛裂。后者病机为：邪热炽盛，伤津耗液，燥屎内结，腑气不通，或邪热与有形糟粕相搏结于肠道，气机阻滞，热盛伤津。若热势不减，渐伤津液，也可形成大肠液亏证，或火热灼伤血络，形成大便下血的病理转归，前者为虚证，后者为实证。

　　 　　大肠液亏证和大肠燥结证，就病史病程而言，前者多在失血伤阴，或热病伤津之后出现，起病缓慢，病程较长；后者多在外感温热病、伤寒入里化热的过程中出现，大便燥结出现在高热同时或高热之后，起病急，病程短，为新病。