临床用药也如领兵打仗

《兵法》曰“知己知彼，百战百胜”，临床用药也如领兵打仗，既要了解敌人情况(病情)，又要了解己兵特点（药用），才能百战百胜。仝小林老师在中日友好医院治疗的一则住院病案充分体现了“用药如用兵”。

　　 张某，男，44岁。全身鲜红及深红交杂分布的大片状丘疹（头面部除外），高热40℃，通身大热无汗，烦躁时有谵语，口干不欲饮，小便黄少，大便干。舌质淡红，苔厚腻微黄，脉滑小数。

　　 仝师处以羚羊角粉6克（冲服），丹皮30克，玄参30克，细生地120克，赤芍60克，紫草24克，茜草根30克，重楼30克，金银花60克，连翘60克，生石膏120克（先煎），白茅根60克，芦根60克，淡竹叶12克，白鲜皮60克，地肤子30克。1剂水煎3次，浓缩取汁300毫升，频频饮服。

　　 患者从下午1点开始服药，至夜里2点服完药后周身汗出，热稍退，皮疹明显消退，颜色由深红转暗，已不觉痒。唯颜面肿胀，有黄色黏液大量渗出，由两耳渐及整个颜面。翌日晨体温38.6℃。上方又进1剂，体温复常，皮疹逐渐消退，颜面肿胀减轻，渗出停止。1周后，全身大量脱屑，药疹告愈。

　　 敌情是新患药疹高热，既往尿毒肾衰，颇为复杂。仔细侦查辨别：现全身鲜红，通身大热，无汗，烦躁，便干，证属气营两燔，营分为重；虽发热10余天，高热至40℃，舌仍淡红、苔厚腻微黄，脉滑小数，是因原发病为长期的尿毒潴留，湿浊壅滞下焦，故舌质和舌苔的变化不显。尿毒症作为原发病长期的病理损害，使之形成较为特殊而又相对恒定的病理体质，加之病理产物的存在，因而表现为较为固定的舌质、舌苔、脉象、面色、体形等，与无内伤基础的外感高热在表象上反应不同，临证需要综合分析，去伪存真。

　　 古代作战非常讲究阵法，布阵得法就能充分发挥军队的战斗力，克敌制胜。一个好的处方就是一个好的阵法，要有策略，有打主攻的、有打配合的；要像打仗部署兵力一样确定每味药量，打头阵、做掩护、搞接应的，各用多少兵力都必须仔细斟酌。此患药疹之高热，是热在一经始终不移，故直捣巢穴、顿挫热势。因势利导为祛邪第一要义，是给邪以出路。具体而言：

　　 直捣巢穴即凉血清热。重用生地、玄参，若增清营凉血力度加用水牛角、紫草；若直指营血加用赤芍、丹皮；若气营两燔加用生石膏、芦根。

　　 患者有多年尿毒症病史，慢性病重症合并高热，高热为急为标，仍应遵循“治外感如将”的治法，大剂短程、力挫热势，切莫贻误战机。在气营两燔、热毒转重时，生石膏配大剂量生地均用至120克，两清气营，中病即止。

　　 因势利导即透邪外出。途径有三：重用生石膏清内热；白茅根、淡竹叶引热下行从小便出；金银花、连翘使营分之热有外达之路，促其透出气分而解，此即“透热转气”之具体应用。又金银花、连翘、重楼力在解毒，白鲜皮、地肤子重在祛湿止痒。

　　 此例的透邪途径值得深思，蒲辅周先生认为：“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降失灵，诸窍闭滞。”他强调治法中以“透表宣肺，疏通里气而清小肠”，不使热邪内陷或郁闭为要点。细观此案，热随汗出、从溲便下走之外，尚有湿毒上发一途。肾开窍于二阴及耳，晚期尿毒症，小便短少，温毒无从溲泄，故上发于耳，从外耳道渗出大量黄色黏液，波及整个颜面。临证遇此，实为罕见，但湿毒有排泄之路，实为向愈佳兆。