简要说明《伤寒论》中的阳明病

“经方”是“经方医学”的简称，是一个独立的医药学体系。这一体系的核心理论集中反映在六经八纲思想指导下的方证相应学说，临证先辨六经，继辨方证，求得方证相应而治愈疾病。笔者在此，从以下几个方面，简要说明《伤寒论》中的阳明病。

　　 一辨：阳明病实质

　　 经方六经来自八纲。人体患病后，基于正邪相争所产生的症状反应，在病位上不外表、里与半表半里，病性上总赅阴、阳两类，三而二之为六，即病证的六种基本模型：表阳证的太阳病，里阳证的阳明病，半表半里阳证的少阳病，表阴证的少阴病，里阴证的太阴病，半表半里阴证的厥阴病。阳明病实质为里阳证，即病位在里，病性属实属热的一类阳性证候。

　　 二辨：阳明病依据

　　 经方六经病辨证的依据主要是《伤寒论》记载的六经病提纲。阳明病辨证的主提纲是180条“阳明之为病，胃家实是也。”辅助提纲是182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”分别提示了阳明病的两种情况，即热结成实的腹证（腑实证）反应与热而不实，只可见身热、汗自出、不恶寒反恶热的外证。

　　 三辨：阳明病来路

　　 《伤寒论》第179条“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。”一般认为本条讲阳明病的成因，实际上是讲三阳合病并病的情况，太阳阳明者，即太阳阳明合并病证；少阳阳明者，即少阳阳明合并病证；正阳阳明者，即单纯里实热的阳明病证。

　　 若以成因讲，阳明病来路错综复杂，非仅此三类。阳明病为病位在里的阳实热证，可从太阳病、少阳病传变而来。亦可由其他的阴证转阳变化而致。

　　 四辨：阳明病与温病

　　 《伤寒论》第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，又说“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”分析其证，脉浮、发热、汗出，虽有似太阳病，但其发热而不恶寒，汗出而渴，确属阳明病外证。

　　 后世“温病”包罗甚广，诸家论述，分别太繁，至有“寒热之争”。清人陆九芝有言“阳明为温病之薮”，最为切中肯綮，而温病学的产生与发展也丰富了阳明病（热病）的证治。纷纭繁复的“温病”岂能尽归阳明病？但其终不脱六经轨范之涵摄。

　　 五辨：阳明病与三阴病关系

　　 《伤寒论》第320条“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”少阴病为表阴证，津血本虚，若入里传至阳明见燥结异常迅速，阳明里实，更灼伤津液，恐其交相为患，终成热亢津枯之势，故急下以救津液，与大承气汤。同理，321、322条皆峻下热结以保存津液。

　　 后世以少阴病篇皆属少阴病，冠以“少阴三急下”，而又从少阴为“肾”出发，徒增寒化、热化之说，诸家聚讼不休。实则为表阴证的少阴病转属为里阳证的阳明病，或两者相兼为病。同理，太阴与厥阴病皆有转属或合并阳明病的可能。当然，阳明病也有转属或合并太阴病（里虚寒证）的可能。

　　 六辨：阳明病治则宜忌

　　 阳明病为里实热证，故治疗以清泻实热为主，不过里又有上中下病位的不同，故治疗亦有所区别。大体在上者，用吐法，如瓜蒂散；在中者，和中清热，如白虎汤；在下者，用攻下法，如大承气汤。

　　 因阳明病中多病重、病危之险证，故仲景反复叮嘱，最宜审慎。首先，里未结实，不可轻下，所谓“下不厌迟”；其次，当下不下，贻误治机，津液枯竭，变证丛生；再次，阳明外证易与太阳病混淆而误施汗法，再伤津液。至于“以寒增寒，以热益热”与“虚虚实实”之戒，自不待多言。另，诸合病并病之属，先后缓急，或独任或兼理，自有法度，不可妄施！

　　 七辨：阳明病主要方证

　　 辨方证是经方辨证施治的尖端。阳明病辨治方证主要有两大类。

　　 第一类是热未成实的：一是白虎汤证类，适应证为热盛于里而尚未成实，烦热、汗出、脉滑数者，类方主要有白虎加人参汤、竹叶石膏汤等。二是栀子豉汤证类，适应证为热郁胸膈，胸中滞塞、心中懊恼者，类方有栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤等。三是大黄黄连泻心汤证类，适应证为热壅胃脘所致心烦、心下痞者，类方有黄连阿胶汤、白头翁汤等。

　　 第二类方证是热结成实的：一是湿热互结，如茵陈蒿汤。二是水热互结，如大陷胸汤（丸）、十枣汤。三是痰热互结，如瓜蒂散、小陷胸汤。四是血热互结，如桃核承气汤、抵挡汤。五是宿食积滞与热结，如瓜蒂散、大承气汤。六是燥屎与热结，如三承气汤。

　　 以上七项为对经方阳明病认识之梗要。

　　 编后：从7月25日起，本版连续3期关注经方，探讨阳明病。旨在说明初学经方时，当避开脏腑辨证思维，改变以辨证分型学说分析疾病的模式，认识到“病机”是疾病的枢机、枢纽；抓住病机，方证对应，方能认识经方，灵活运用。