思索《黄帝内经》中“病机”

　　 　　笔者一直思索《黄帝内经》中“病机”概念的解释，联系古文中“机”的多种含义，认为其中“机兆、先兆、征兆”之意与“病机”的“机”字义比较吻合，当是指病的机兆。

　　 　　因为《内经》原文“谨守病机，各司其属”节，只讨论了常见证候的“有、无、虚、实”，而没有因果论证其机理，即没讨论“为什么”。

　　 　　由此笔者认为：如果“病机十九条”（以下简称“十九条”）里，既未剖析“疾病发生、发展、变化及其结局的机理”，更没有“以阴阳五行、气血津液、藏象、经络、病因和发病等基础理论，探讨和阐述疾病发生、发展、变化和结局的机理及其基本规律”，那么，现行教材中很多说法基本上是后人对于《黄帝内经》“病机”学说的讨论和证明；甚至是把中医“病机”说成类似于西医的“病理学”了。

　　 　　中医学的基本思维方式是取象比类，而不是逻辑推理。在《内经》时代尤其如此。现代医学的发病机制说，才是从结构和功能来论述“疾病发生、发展、变化及其结局的机理”的，这就是病理解剖学和病理生理学。

　　 　　“十九条”出自《素问·至真要大论》，而该论中歧伯之所言，则是依据更古老的医学文献《大要》而来。《大要》曰“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”

　　 　　该节经文先言“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”又各论“病机”之“审察”，即以各种症作为机兆，言其所“生于”何、“属”为何；又论有、无、虚、实之治则。

　　 　　由是观之，审机论治整体上实乃从因到证、到治的全过程，即后世辨证论治之渊源。著名中医学家任应秋先生在《中医各家学说》教材中特意说，“中医的病机学说，是直接对治疗起指导作用的，而现代医学的病理学则大异于是”，学者不可不察。

　　 　　《内经》时代，病、症、证诸概念尚未完全分化，病因、病机、病证也没有完全的界定。因此，许多相关术语的内涵，会依其不同的语境而有所不同。

　　 　　例如，《热论》言：“人之伤于寒者，则为病热”，这里显然“伤寒”是病因，“病热”是病证，未言其机兆如何。而在病机十九条中如“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”；“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”；“诸转反戾，水液混浊，皆属于热”所言的“寒、热”；究竟是同为病因、同为病证？还是亦因亦证呢？则需要对比分析才能作出结论。

　　 　　笔者认为，“十九条”都是在分别讲了某些症状和体征之后，就直接讨论这些症“属于”何种“证”的，并没有讨论其机理和因果关系。这种“各司其属”的陈述，本质是言“证属”为何，显然不同于《内经》它处经文中的因果陈述方式：

　　 　　如“生病起于过用”“形寒寒饮则伤肺”“人饮食劳倦即伤脾”“血气不和，百病乃生”“风寒湿三气杂至合而为痹”等等。

　　 　　故此，与其说“十九条”里的“五脏”“六气”是讨论各种症的病因或发病机理，不如说是把所列症状作为辨证归属的征兆更为确切。

　　 　　后世医家张介宾才是对“十九条”进一步结合藏象理论，分析病象，辨识其病变的原因、性质、部属及邪正交争的态势；并加进了自己对于症和证之间发病机理的分析，当然也为辨证提供了更充分的依据。尤其是抓住了“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”这一辨证论治的主要精神。也为多数医家所推崇。

　　 　　任应秋说张介宾“求得了病机的有、无、虚、实，也就是辨出了证候的本质。”其实在临床上，医家求得了“脾虚之病机”，也就是辨出了“脾虚证之机兆”。

　　 　　但随着时代的变迁，中医病机学渐变成一门主要研究病证之“所以然”的学说，在某些中医学教材中，也将病因、病机相提并论，或把病机称为病理因素或“第二病因”，这与《内经》病机为机兆的本意不同；是将机兆与为什么有这些机兆的理论混为一谈了。