中医临床的辨证用药

　　 　　林清玄在《平常茶非常道》一书中写道：“禅宗祖师常告诫学人‘参活句，莫参死句’，‘死中得活’，‘觅一条活路’，都是在说禅是活活泼泼、明明白白的，一旦成为形式主义，成为意识形态，成为僵化的认知，那就变成死禅。”

　　 　　中医临床的辨证用药何尝不是如此！

　　 　　张某，女，11岁。2012年12月28日就诊。

　　 　　平素遇冷则咳嗽，反复发作，吐清痰。现咳嗽4天，痰黏不利，咽痛，声音嘶哑，涕多，纳食欠佳，二便正常。舌质暗红，舌苔黄腻，脉象细弦。

　　 　　处方：焦山楂20克，炒莱菔子15克，全瓜蒌15克，生麻黄2克，炒杏仁9克，连翘15克，浙贝母9克，僵蚕9克，蝉衣9克，干姜1克，细辛1克，五味子3克，生甘草2克。5剂。每日1剂，水煎300毫升，早、晚饭后温服。

　　 　　药后病愈。

　　 　　本案处方，乍看较为杂乱。仔细梳理，老师应该是使用保和丸合麻杏石甘汤加减治疗食积痰热的。但患者症见咳嗽、痰黏、咽痛、声嘶，舌苔黄腻，热象明显。同时，证中既没有寒饮，也不是久咳，为何又合入“姜辛味”？

　　 　　一日问之，老师说：“用药需辨体质。”

　　 　　本案中，患者平素反复咳嗽，吐清痰，遇冷加重，提示患者肺有寒饮，用老师的话说：“这是一个小青龙汤证体质”。此次就诊虽表现出一派热象，但素体有寒饮，只用寒凉药物易加重寒饮，故须加入小剂“姜辛味”固“本之寒”。在此基础上用麻杏石甘汤加减清“标之热”。

　　 　　中医注重天人合一，凡邪气侵之人体，须通过患者全身的表现方可得知所受之邪。清代伤寒家钱潢说得好：“受本难知，发则可辨，因发知受。”然不同的人所“发”并不相同。张仲景时期即有“强人”、“羸人”、“尊荣人”、“失精家”的论述。对于《伤寒论》、《金匮要略》中反复提到的脉象，黄煌教授也有言：“脉象，主要是用于辨‘病的人’，而不是辨‘人的病’。”

　　 　　病案中老师的配伍即是针对“病的人”，其素体有寒故用热。

　　 　　还有一个问题：“麻杏石甘汤中可去石膏不用？”

　　 　　师答：“石膏不在，辛凉在。”