学中医当不拘于形

　　 　　老师常说：学中医当不拘于形，“形而上”的内容更为重要。

　　 　　近读《施金墨医案》，凡见气滞便秘者施老常用杏仁泥、苦桔梗、全瓜蒌、薤白头，疗效皆佳。想来气滞便秘者，皆因上下之气不能顺达，如此处方升提肺气、宣降腑气，加之开胸豁结，使清阳得升，浊阴得降，便秘自然可除。

　　 　　每位医家自有其用药之偏好。老师临证，每取全瓜蒌、炒莱菔子两味，疗效亦佳。然因着瓜蒌、薤白之用，笔者由此想到了瓜蒌薤白白酒方。此方出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇，结合其后两方，仲景用之主治胸痹之证。何为胸痹，以其脉象而言，“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，知其为“阳微阴弦”，但寒无热尔。故此处薤白、白酒温阳之品必不可少。然此三药之配，应如何解读？

　　 　　读叶天士《临证指南医案》，见其用此方以“流运上焦清阳为主”。用之凡见阳伤而清气不运者，薤白不可少，其余两味，皆可随证加减。调服之品，或以白酒、或以姜汁，然其妙皆在薤白。为何如此，初时不解。后见《临证指南医案·胃脘痛》中一案，或有所悟。于姚案中，叶天士有言：“用药之理，远柔克刚，嘉言谓能变胃而不受胃变，开得上关，再商治法。”而开上关之法，叶氏又言：“议以辛润苦滑，通胸中之阳，开涤浊痰结聚。”因此，处以“鲜薤白三钱、瓜蒌实三钱、熟半夏三钱、茯苓三钱、川桂枝一钱、生姜汁四分”。而薤白之妙，此处叶天士也有坦言：“古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留。其气辛则通，其体滑则降。”究于此理，再思施老用药之妙，不言自喻。

　　 　　然叶天士的用方，恐并非止于此。“王二三，始于胸痹，六七年来必发呕吐甜水黄浊，七八日后渐安。自述病发秋月，意谓新凉天降，郁折生阳，甘味色黄，郁因中焦脾胃主病。仿《内经》辛以胜甘论。半夏、淡干姜、杏仁、茯苓、厚朴、草蔻。姜汁法丸。”此处并无半点瓜蒌薤白白酒汤方的影子，立方却因此而来。如前所言，叶天士用此方在于“开得上关”、“流运上焦清阳”。然若病在中焦呢？至于温通之理与宣降之理，部位不同，用药各异。故而，我们可将干姜、草豆蔻、厚朴、杏仁看作瓜蒌薤白白酒方的便方。其中，以干姜、草豆蔻代薤白，以杏仁、厚朴代“瓜蒌”。原方用白酒调服，此处以姜汁为丸；原方之意在于“流通上焦清阳”，而此方之用在于温运脾土。