“时-人-病-症”的辨治思维框架

　　笔者曾提出“时-人-病-症”的辨治思维框架，在随后的实践中，笔者发现，遵此框架既尊重了中医理法为先的传统，又兼顾了方症经验的应用。于是不揣浅陋，介绍于下，以期能对中医同道临床疗效的提高有所裨益。

　　时

　　有很多的疾病是“与时俱发”的，比如冬季型银屑病和每年阳历10月发作的鼻炎。对于这类疾病，不考虑“时”的规律性，无疑是对中医“人与天地相参”理论的漠视。

　　冬主“封藏”，暴露于外的是一片“水冰地坼”之象。人体顺应自然趋向“外寒内热”是正常的，但这种顺应不可过度。过度则会在外腠理郁闭、在内郁热蓄积，就像油炸元宵时里面在不断加热、而外面堵着无法疏泄内热，于是形成了元宵的爆炸，这有些像冬季银屑病发病的机理。针对这种直接机理的治疗，外寒为主要矛盾时，以麻黄汤为主；内热为主要矛盾时以升降散和银翘散合方加减；外寒内热都比较明显时，用大青龙汤或防风通圣丸法。

　　外寒内热只是冬季银屑病发病的直接机理。在外界气候的变化中，人体为什么会走向“外寒内热”的极致呢？这就是人体对于外界的缓冲能力差，缓冲能力差责之于中焦脾胃之不温，而中焦不温要“求于本”的话是肾中少火不及。温中首选理中法，暖下化阴首选真武汤。

　　针对于冬季自然界寒与藏的特点，冬季人体易犯病治疗大法应该描述为——在人体内建一个“夏天”以对抗寒与藏。开表、温中、暖下的方法，都是在人体内建一个“夏天”的具体措施。

　　每年阳历10月发作的鼻炎，属于一个秋季病，考虑到“时”的发病关键因素，可以有什么样的大法和具体措施呢？秋属阳明主降，我们可以笼统地把秋季鼻炎发病原因归为当降不降和降之太过。当降不降助之降，可以考虑白虎汤；降之太过需要升，可以考虑吴茱萸汤等方以“缓急”。而人体对于自然界的变化缓冲能力差也是不容忽视的重要原因，其根本还要责之于脾肾，这点与冬季型银屑病相似，治疗也相似。

　　人

　　外国有位医生的墓志铭上写道——有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。医学的对象是“病的人”而不是“人的病”。意识到这一点，像发热、炎症、咳嗽、喷嚏、血压升高、出皮疹等症状，在某种程度上是人体的自愈反应，这是作为一个医生必须了解、尊重并且需要给予扶持。国医大师陆广莘在谈及正确的医学观念时提出过“努力发掘、加以提高”，这个发掘和提高的对象就是人体的自愈能力。说到底，疾病最终是自愈的，不是治愈的，这是治病“以人为本”的核心内涵。治疗只是在为自愈创造条件和扫清障碍而已。

　　现代医学所犯的错误之一在于宣传对于疾病的恐惧和对于药物的依赖。并且把这种错误观念借助其主流医学的地位，以真理的形式灌输给普通民众。还拿发热为例来讲，有一次一个朋友问我，她家小孩吐泻之后，体温35.3℃，这是不是低烧呢？普通民众受毒害之深可见一斑，现代医学让普通民众不敢相信自己的身体，而只相信指标。35.3℃已经远远低于正常体温了，怎么还能想到是在发烧呢？

　　继续以发热为例来谈。如果开始尊重人体的自愈，患者就会换个角度来看待自己的体温。他们可能会为自己发烧而高兴，虽然发烧时身体慵懒不适，但是当他们相信这样的不适会把他们带回健康的时候，他们“痛并快乐着”。而最终的结果也的确会让他们明白，忍受适度发烧的痛，是值得的。已经有很多的银屑病患者，在身体适度发烧时，在安全的前提下“消极”对待——不用退烧药、消炎药，而获得了加速治愈的结果。

　　中医讲“察色按脉先别阴阳”，亦有“阳证易治阴证难”之说。发烧毋庸置疑是阳，如果把一个会发烧的人治成不会发烧的人，那这种医生就是所谓的“含灵巨贼”了！

　　病

　　谈病的意义，在于让医生对于病变的发生、发展、危险性、预后等一系列的动态变化有一个系统的、全局的把握。这就要求中医给予病足够的重视。在目前的医疗现状里，我们更多地采用了西医的病名。笔者认为如果不懂西医的病，便无法当一名为中医增光的好医生。山西中医最引以为豪的当属对于宫外孕的治疗。西医诊断居优却治疗无奈，而中医则显示出卓越的疗效，令西医叹服。试想，如果没有西医同道的明确诊断和参与总结，中医的疗效再卓越，也只能是“躲在深闺人未识”。顺着这个成功的路子，中医可以自觉地寻找现代医学的盲点，然后有所突破。

　　只有在一种西医能或不能确诊，却有比较系统的表述，但治疗乏术的病上，用中医的方法，用西医甚至大众可以听懂的语言，阐述病因病机病理以及治疗，并且有治疗成功的实例，这样我们就可以站在西医搭建的病的平台上，为患者造福，为中医增光了。

　　概括起来讲，就是中医是能够治疗西医的“病”的，西医对于病的一系列的认识，我们都可以“拿来”，并且赋予其中医的意义。

　　对于西医病的治疗，和对于“与时俱发”的时令病的治疗，都可以发展中医规模化的诊疗模式，这也可以在一定程度上弥补中医对人、对症治疗个体化方面与现代社会的不协调。

　　简单讲就是简单的、占70%的疾病可以首先考虑规模化的中医治疗，复杂的、疑难的再去应用中医传统的个体化的诊疗模式。

　　症

　　谈到症，需要与证做鉴别。症是症状，古代无“证”，只有症。现代中医讲的“证”，指的是古代的病机。《伤寒论》中是没有病机含义的“证”，《伤寒论》中的“证”都应该直接改为“症”，这样才能明确《伤寒论》的本意。应该说，《伤寒论》中是有“对症治疗”的经验的，但更多是对于病机的揣摩和对于人体自愈能力的体味。

　　有学者认为，小病小症可以用“方症对应”的方法，而对于疑难病症，必须立足于人，立足于病机来治疗。对于这点笔者颇为赞同，并试图从自愈能力的角度解释如下：小病小症，特别是急病、初病的时候，人体自愈能力整体上是完善的，只是在局部受到一些小的挫折，此时对症治疗，人体自愈能力很快修复局部的故障，病症也就得到了解决；但是疑难病，久治不愈，整体上的自愈能力已经遭到了破坏，治疗就需要去修复和提高自愈能力，这时对症治疗就要退居其次了，需要在不影响治人的前提下，才能兼顾症状。“方症相应”用中药，实质和用西药是相似的。

　　总的来说，“时-人”更偏于理法的思考，是决定治疗方向的；“病-症”则更偏于方药的应用，是决定疗效快慢以及患者对于治疗的依从性的。立足于“时-人”，便会对于患者的长远利益以及疑难病症的“求本”治疗有更多把握；而同时关注“病-症”，对于解决患者眼下的痛苦，对于与西医的沟通，以及对于临床上中医药配合等有更多益处。总之，笔者认为“时-人-病-症”框架在审证求因和治疗时都有实际的指导意义。但一家之言难免有疏漏，有不妥之处，敬请同道指正。