中医学的特征 辨证论治

　　编者按：中医学的特征之一，是辨证论治，而“证”所指代的内涵，决不仅仅是临床单一的症状群，它包括病因、病理、病位、病性、病势，即疾病的症结所在，因此，只有准确地认“证”，临床治疗才能有的放矢。而要达到准确认证，则应正确地辨析相类似或相关联证候之间的异同点，这就需要运用证候鉴别诊断学的理论与方法识别病证。辽宁中医药大学博士生导师、沈阳市名医张明雪教授《证候鉴别诊断概论》（中国中医药出版社出版）对五脏六腑常见证候以及脏腑兼证进行了证候鉴别和分析，本版今起每周三将摘其要刊出。

　　定义

　　心气虚证因心气不足，心脏推动血液运行的功能减退，血运失常，气血亏虚所表现的以心悸怔忡，气短自汗，胸闷不舒为主症的证候。

　　心阳虚证多在心气虚的基础上进一步发展，气虚及阳，温运无权，鼓动血行功能减弱，血行滞缓所表现的心气虚证伴形寒肢冷、胸痛等症状。

　　心阳暴脱证多在心阳虚的基础上，心脏功能日渐衰竭而呈现的亡阳危证。临床可见有四肢厥逆，冷汗淋漓，息微气短等症。

　　病因

　　心气虚证、心阳虚证、心阳暴脱证均可以由先天秉赋不足，元气不充或后天脾胃虚损，气血化生的来源匮乏，或劳倦久病，或年老脏气虚衰所致。心气虚证日久可累及心阳，阳气渐损，形成心阳虚证，若阳虚生内寒，寒邪日甚，阳气愈衰，则易形成心阳虚竭，亡阳外脱的心阳暴脱证。

　　病机

　　心主血脉，血液在脉道中运行，必须依赖心气的推动，因此心脏是推动血行的原动力，故有“诸血者皆属于心”，“心主身之血脉”(《黄帝内经·素问》)之说。《黄帝素问直解》云：“诸血者，周身经络内外之血也。心为君主，奉心化赤，故诸血者，皆属于心。”心又主神志，掌管人的精神、意识和思维活动，正如张介宾在《类经》中所说的那样，“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”因此，心脏的病变可以突出地反映在血液运行障碍和神志活动的异常。心气虚证与心阳虚证均可以表现为心脏功能低下，推动血液运行迟缓。心气虚证是以心脏本身功能减退即无力推动血行为主，伴见气虚表现；心阳虚证除具心气虚证的血行迟缓等心脏功能减弱的征象外还伴有寒象，也可以进一步累及其他脏器而形成诸如心肾阳虚证等影响全身功能的病理转归：血运障碍，水气内停，阴寒内盛及全身性机能低下；心阳暴脱证是因阴寒极盛，格阳于外，终致阳脱气亡，神随气散，形成神志昏迷等危证。因此《中医心病证治》认为：“凡因心系病日久，偶因感冒咳嗽，情绪激动，或妊娠与分娩造成极度气血虚损等诱因，更损心阴心阳，引起呼吸气短，咳嗽咯血，唇舌青紫，面色灰白，甚则呼吸极度困难，咯血如涌，冷汗如珠，终至昏迷气脱者，称为心气脱证。”

　　鉴别要点

　　心气虚证心悸怔忡，胸闷不舒，气短自汗，活动后诸症加重，懒言乏力，面色白，舌淡苔白，脉虚。以心悸怔忡(心病特异性表现)和气虚证共见为临床特征。

　　心阳虚证除具心气虚症状外，还有形寒肢冷，心痛，浮肿，面色晦滞，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。以心气虚证的常见症状和虚寒证并见为临床特征。

　　心阳暴脱证形体衰弱，爪甲青冷，胸闷胸痛，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸衰弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊，甚者昏迷谵妄；水肿，舌淡或暗，脉沉细结代，或浮大无根。以在心阳虚的基础上，出现气脱亡阳证为临床特征。

　　鉴别分析

　　心气虚证心气不足，心失所养，心动不宁，故见心悸怔忡；心气不足，宗气运转无力，故见胸闷不舒，气短；汗乃心之液，心气虚不能摄敛汗液，故自汗，正如《张氏医通》所云：“自汗虽由卫气不固，胃中之津液外泄，而实关乎脏腑蒸发使然，心之阳不能卫外而为固，则自汗出。”“动则耗气”，故活动则诸症加重；心气不足，不能将气血营养运行于周身，故见懒言乏力，面色白，舌淡苔白；脉虚为气虚，无力鼓动血行之症。

　　心阳虚证除心气虚证候外，若阳气不足，不能温养形体，则形寒肢冷；心阳不足，阴寒内生，寒凝血脉，气机不畅，胸阳痹阻，故病发心痛，痛势剧烈，此即《医学入门·丹台玉案》所云：“平素原无心痛之疾，卒然大痛无声，面青气冷，咬牙噤齿，手足如冰冷者，乃真心痛也。”若阳虚血运不畅，水气内停，则可见浮肿，舌淡胖，苔白滑；阳虚生内寒，血运滞缓，则面色晦滞，脉沉迟。

　　心阳暴脱证心阳虚衰，寒凝瘀血，阻塞心脉，则爪甲青冷，面色苍白，胸闷胸痛，口唇青紫；阳气外亡，正气暴脱，卫外不固，故见冷汗淋漓，汗液清稀，正如《医略六书》所云：“亡阳汗者………每每病笃虚极之人，多有头面汗淋，口鼻俱冷，而手足青色，气促不止者，急宜温补以追欲绝之阳。”阳亡，四肢不能温煦，故四肢厥冷；心阳衰败，宗气大泄，故见呼吸衰弱；神随气散，涣散不收，故神志模糊或昏迷或谵妄；舌淡脉沉细，为虚寒之象；舌暗脉结代，为血运不畅，瘀阻血行；脉浮大无根，为虚阳外越。

　　心气虚证，心阳虚证，心阳暴脱证，就其临床症状而言，均有心悸怔忡，胸闷不舒，气短自汗，活动后诸症加重，懒言乏力，舌淡等共同症状，缘由心气不足，功能减退所致。但因病变的程度不同，故可有各自特异性的表现可资鉴别。心气虚证，还兼有面色白，苔白，脉虚等特点；心阳虚证，还见有形寒肢冷，心痛等阳虚血行瘀阻证候；心阳暴脱证，除心阳虚证候外，还有阳衰气泄，血瘀神散的大汗肢厥，息微唇青，神昏的证候。

　　心气虚证，心阳虚证，心阳暴脱证，就其病机病势而言，均有心气虚、推动血行无力的病机特点，心阳虚证有阳虚内寒的证候；心阳暴脱证，有阳气外亡的证候。具体言之，心气虚证，是运血无力，功能减退，血运失常；心阳虚证，是阳气亏虚，温运无权，鼓动无力，阳虚寒凝，血运滞缓，心脉痹阻；心阳暴脱证，是心阳日损，虚损亡阳，阳气衰败，寒凝血瘀，神随气散，宗气大泄。三证病位均在心，属虚证，以气虚为病理基础。心气虚证可因病情发展而形成心阳虚证；心阳虚证，也可累及他脏而出现心肾阳虚证；心阳暴脱证是心阳虚证的最后转归。

　　心气虚证，心阳虚证与心阳暴脱证，是心脏功能由减退到衰竭的三个不同阶段，心气虚证是初期，心阳虚证是心气虚证的进一步发展，心阳暴脱证是心功衰竭的极期阶段，病重势笃，预后极差。

　　心气虚证，心阳虚证，心阳暴脱证，就其病因病史而言，均可因先天不足，或后天失养及久病、重病耗气所致，但心阳虚证，多有心气虚的病史，如自汗，气短，心慌等；心阳暴脱证，多有阳虚寒盛的病史，如手足不温，畏寒肢冷等。

　　心气虚证，治疗宜益心气，安心神，方用保元汤(《景岳全书》)；心阳虚证，治疗宜温补心阳，通脉益气，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加党参、五味子；心阳暴脱证，治疗宜回阳救逆，益气固脱，方用参附汤，“凡遇脱证，法在不治，惟大进参附，或可冀其万一”(《世医得效方》)。