银屑病治疗之广汗法与八法

　　　　清代医家程钟龄在《医学心悟》之《程钟龄医门八法》开篇引子中说：“论病之源，以内伤外感四字括之……治病之方，汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”方剂归类以八法，而临证治法何止八类，正如程氏所说“八法之中，百法备焉”。程氏接着说：“病变虽多，而法归于一。”临床症状百出，是疲于应对，还是执简驭繁，需心有定见，在纷繁的症中提炼出“法归于一”的“一”来。对于“其在皮者”的银屑病，笔者认为汗便是这个“一”。此与寻常所言八法中汗法以发汗为主有天壤之别，笔者名之曰“广汗法”。

　　　　程钟龄言“盖一法之中，八法备焉”，广汗法即以正汗出为目标，蕴含了八法。只有这样去理解“其在皮者汗而发之”的经旨才会与银屑病的治疗相吻合。理解了银屑病可以“发汗”治疗只能算第一步；明白了银屑病可以“得汗而解”而并非一味发汗便又进了一步；到通晓了银屑病最终的治疗都要经过“正汗出”的验证，银屑病的治疗才能进入“病变虽多，而法归于一”的自由之境。

　　　　细细研读《程钟龄医门八法》正文之前的这段引子，我们便明白了其后之《论汗法》虽围绕发汗来谈，实则只为归类叙述方便而已，后世拓展的所谓“不表之表、不汗之汗”的广义汗法，其义早已囊括在这段短短的引文中。

　　　　八法中的汗法并非只是直接发汗

　　　　程氏所论八法现多以汗、吐、下、和，温、清、消、补的顺序来描述，其意为发汗、催吐、攻下、和解、温热、清凉、消导和滋补，表面上看是要分别叙述各法的直接作用，实则不然。比如《论汗法》中不仅指明了“汗者，散也……汗而发之”的最简单、直接的发汗法，还讨论了当汗不汗、不当汗而汗的情况，及当汗不可汗而又必须汗解时如何使用汗法，特别要注意的是还提出了“发”的反面“敛”的一些情况。“敛”和“发”从文字上看是相反的，但从恢复人体正常的秩序、恢复正汗的角度来看，此两者最终目标是一致的，即得正汗而解，都是通过汗袪除表邪治疗表证的方法。

　　　　《伤寒论》为方书之祖，其中将具有发汗作用的方剂分为两类：一是单纯、直接发汗者，二是有兼证以发散为主者。直接发汗剂如桂枝汤调和荣卫以解肌发汗；麻黄汤开腠解闭发汗；葛根汤“起阴气”发汗；桂麻各半汤小发汗；桂二麻一汤之微汗等等。有兼证以发散为主的方剂有桂枝加葛根汤解肌发汗兼能升津舒络；大青龙汤外散郁闭，内清郁热；小青龙汤之解表逐水气；桂二越婢一汤之微汗兼清里热；五苓散利水气、畅三焦得汗；桂枝去芍药加附子汤解肌祛风，温经复阳；桂枝加芍药生姜人参新加汤补益气阴而发散；麻黄细辛附子汤发汗解少阴兼表邪者；桂枝人参汤“逆流挽舟”以解协邪之虚寒利，表证仍在者；桂枝加厚朴杏子汤以发散并降逆定喘；桂枝附子汤发散驱风逐湿以治“身体烦疼”等。

　　　　对于《伤寒论》的发汗方剂，程钟龄《论汗法》不仅做了总结，还做了一些补充，如“理中汤去术而加汗药，保元气而除病气也。又热邪入里而表未解者，仲景有麻黄石膏之例，有葛根黄连黄芩之例，是清凉解表法也。又太阳证、脉沉细，少阴证、反发热者，有麻黄附子细辛之例，是温中解表法也。又少阳中风，用柴胡汤加桂枝，是和解中兼表法也。又阳虚者，东垣用补中汤加表药。阴虚者，丹溪用芎归汤加表药，其法精且密矣。总而言之凡一切阳虚者，皆宜补中发汗。一切阴虚者，皆宜养阴发汗。挟热者，皆宜清凉发汗。挟寒者，皆宜温经发汗。伤食者，则宜消导发汗。感重而体实者，汗之宜重，麻黄汤。感轻而体虚者，汗之宜轻，香苏散。……况太阳无汗，麻黄为最。太阳有汗，桂枝可先。葛根专主阳明，柴胡专主少阳。皆的当不易之药。至于九味羌活，乃两感热证三阳三阴并治之法，初非为太阳一经设也。又柴葛解肌汤，乃治春温夏热之证，自里达表，其症不恶寒而口渴。若新感风寒，恶寒而口不渴者，非所宜也。又伤风自汗，用桂枝汤，伤暑自汗，则不可用，若误用之，热邪愈盛而病必增剧。若于暑症而妄行发散，复伤津液，名曰重，多致不救。古人设为白术、防风例以治风，设益元散、香薷饮以治暑……”

　　　　广汗法中  八法备焉

　　　　汗、吐、下、和，温、清、消、补八法可以粗略归为两类，前四种治法和后四种治法正好可以与“论病之源，以内伤外感四字括之”的外感、内伤相对应。

　　　　外感者邪自外入而较浅，治疗目标在急急开通邪路、祛邪外出。汗、吐、下法是直接疏通邪路、祛除邪气的治法，目的是使体内气血郁的地方，郁而未结，迅速而直接地变通。气血通带来的结果是“阴阳自和”，即体内正常的秩序恢复，腠理通畅、大便通调等为其表现。从这个角度来讲，下法使用到位也会“汗出”，吐法“中病”最终也会达到正常的“汗出”，这里的“汗出”不仅包括了“汗出而解”，在更多的情形中是“解而汗出”。

　　　　如果邪气（即气血不通的原因）的位置偏深，难以直接祛除邪气（这个问题的另一面，从正气的角度讲，是说明体内正气不足以抵御外邪的向里推进），但有透邪之机，则需要用到和法。和法的目标仍然是驱邪外出，但祛邪过程没有汗、吐、下那么直接，所以方中用到了人参和较大剂量的甘草。小柴胡汤是和法的代表方剂，《伤寒论》中使用半斤柴胡，目的首要是祛邪。“中病”后“汗出而解”当是邪气祛除的一种表达方式。还有一种邪气已去的外在表现是大便通调。《伤寒论》230条云：“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”《金匮要略·妇人产后病脉证治篇》云：“大便坚，呕不能食者，小柴胡汤主之。”这两条均提示小柴胡汤可以治疗大便不畅，亦即用小柴胡汤得效的标志之一是大便通调。无论是“汗出”还是大便通调都是上焦所郁邪气得散的外在表现，用《伤寒论》230条的原文讲就是“上焦得通……汗出而解”；“津液得下，胃气因和”而大便通调。综上所述，和法也是针对外感之邪侵入（较深）的、以驱邪为目标的治法。

　　　　再来看针对内伤为主的温、清、消、补四法。不是讲这四法所治病证没有邪气，而是不以邪气为主。换句话说，直接以祛除邪气为主的治法无法治疗这四法所治病证。温、清、消、补四法是以调整机体内部为主的，也可以说是为了最终的祛邪治疗打基础的。有的时候需要在这四法的同时、或之前之后使用祛邪的汗、吐、下、和四法。也有些时候调整机体达到“阴阳自和”的结果，体内正常的秩序恢复，便可以达到“不战而屈人之兵”、“不祛邪而邪自去”的目的。联系到广汗法治疗银屑病，温、清、消、补四法治疗而达成“汗出”的目标，可以用四个字来概括，即“解而汗出”。

　　　　祛邪四法和调整四法有其正对适应证，即不可误用的病证；也有两者的交集，即可先祛邪，也可先调整，治疗策略的制定可以显示医者的个人喜好而不影响最后治疗目标的达成。无论如何安排治疗方法，其治疗目标是毋庸置疑的，那就是“正汗出”，这也是广汗法的真谛。