慢性风湿性心脏病

【概述】
　
    慢性风湿性心脏病，是国内最常见的一种心脏病，以心脏瓣膜病变最为显著，亦称风湿性心瓣膜病，或简称风心病。轻者多无症状，较重者则在劳累后出现心悸、气促伴咳嗽、咯血或粉红色痰等。体征则与所损害瓣膜有关，本病各瓣膜损害率，以二尖瓣最高，可出现两侧面颊大片紫红色的二尖瓣面容及心尖区杂音等。本病现代西医治疗主要是改善心功能，控制房颤及选择适当病人进行手术。
    现代明确提出针灸治疗风湿性心脏病的临床文章，始见于1957年[1]，采用单纯针刺之法，广泛选用与心脏有关的穴位进行治疗，取得较好的效果。但在60年代，则很少有人作进一步尝试。广泛开展针灸治疗本病是在70年代初，除了体针之外，尚应用耳针、电针、穴位埋植以及挑治等。主要对象为慢性充血性心力衰竭患者。发现治疗可改善患者的临床症状，对体征的缓解也有一定帮助。配合药物治疗后，相当一部分病人的心功能得到不同程度的恢复。80年代以来，尽管所积累的病例数虽不如70年代，但工作则更加深入。取穴逐步趋向精简和优化，观察指标则不断多样化。不仅采用超声心动图、心电图、X线检查，还选用了大量生化指标，诸如cGMP、cAMP和皮质醇含量的变化等，从而使得临床观察更为细致和科学。已发现，用于本病的主穴内关穴，对心功能改善有效，但对风心病人的心律紊乱，效果并不满意。还发现，从中医辨证的角度看，以气滞血瘀型的效果最佳。
    针灸治疗，从总体上来说还只能作为慢性风湿性心脏病的综合治疗方法中的一种，在重症病人中尤其如此。但是，针灸调节心脏功能的作用已通过大量临床和动物实验得到了证实，而改善本病患者的症状与体征的疗效也基本上肯定，因此，针灸无疑是一种值得进一步探索总结并颇有前途的疗法。
 
【治疗】
    体针
    (一)取穴
    主穴：分2组。1、内关、足三里；2、心俞、三阴交。
    配穴：胸闷心悸加神门、通里、膻中、心脏点，下肢浮肿加阴陵泉，呼吸困难加肺俞、列缺，肝脏肿大加肝俞、太冲，水肿加水分、肾俞、复溜、腹胀加天枢、气海，咳血加肺俞、孔最，纳差加脾俞、膏肓。
    心脏点位置：少海穴下5寸。
    (二)治法
    主穴每次选一组，两组可交替轮用。配穴则据症选取1～2穴。内关穴，双侧同时进针，针尖略向肩部方向，并作提插探寻，使感应向上放射，同时捻针，以中等刺激量，捻转幅度120°～180°，频率80～100次/分，捻转2分钟后留针。心俞穴，选准穴位后，在旁开3～5分处进针，针体呈45°角刺入，并缓慢进针1.5～2寸，针尖遇有抵触感(触及横突根部)，将针提起1～2分，略作提插捻转，当产生由背向胸前传导的麻胀感、闷压感及揪心感时，作轻刺激量手法，手法操作同上。余穴均采用平补平泻法，手法为捻转结合小提插。留针15分钟，留针期间可施行括针术，即以拇指甲轻括针柄数下。开始可每日或隔日1次，待一疗程后改为隔日1次或每周2次。12次为一疗程，疗程间隔5天。
    (三)疗效评价
    疗效标准：采用评分制。胸闷、气急或心悸好转一级各为1分，失眠、胁胀、胸痛、浮肿消失各为1分，肝肿大它们小大于1厘者为1分，心功能好转一级为1分。显效：上述分数总合＞4分者；有效：上述分数总合在1～3分之间者；无效：上述分数总合不到1分或死亡者。
    共治疗174例。按上述或类似上述标准评分，显效63例(36.2％)，有效93例(53.4％)，无效(包括死亡)18例(10.4％)，总有效率为89.6％[1～4]。发现疗效明显者，X线示右上肺静脉扩张较前减轻；超声心动图示EF下降速率较前增快，左室舒张期内径缩小，PEP/LVET比值减小，cAMP增高，cGMP亦轻度升高；原皮质醇分泌增高者降低，原降低者增高[5]。另外，用腕踝针治疗各种心脏病并发房颤，结果以风心病并发房颤的疗效为差[6]。
    耳针
    (一)取穴
    主穴：心、神门、内分泌、皮质下。
    配穴：肾上腺、小肠、风湿线、交感。
    风湿线位置：位于 耳舟中，自锁骨穴至肘穴间连线，本穴呈线状。
    (二)治法
    每次取2～3主穴，1～2个配穴。开始可以针刺为主，体质强者针双侧，体质差者针单侧，并接通电针仪，以密波刺激，开始刺激强度宜轻，以后逐渐加强，时间为45分钟左右，随症情好转，延长留针时间。当病情趋向稳定，可用磁珠(380高斯)贴敷配合针刺，即一耳针刺，取针后在另一耳贴敷磁珠。方法为将磁珠先置于0.7×0.7厘米见方之小方块胶布中，于所选穴位测得敏感点后贴上，并作按压。值得一提的是，对本组处方中主穴心穴的位置，有不同意见，有认为在原心穴之偏内上或偏内下部位，有认为在耳甲腔最凹处[7]，须作仔细测定。耳针在心衰期间或治疗初期可每日1次，待症状改善后，可改为隔日1次或每周2次。穴位据症情变化而更换，以3个月为一疗程，停针7天，再作下一疗程。
    (三)疗效评价
    以上法治疗115例，治疗前心力衰竭Ⅱ度和Ⅲ度者共88例。Ⅰ度心衰27例。治疗后，心力衰竭Ⅱ度和Ⅲ度仅6例，Ⅰ度心衰34例，死亡6例，而其他69例心功能恢复。同时劳动力也得到了恢复，治疗前115例中，全休77例，半休28例，无1例全班；治疗后，除6例死亡外，全休5例，半休44例，全班达57例。表明耳针是有一定疗效的[8]。
    综合法
    (一)取穴
    主穴：分2组。1、内关、郄门；2、间使、心俞、肾俞、脾俞。
    配穴：分2组。1、神门、心、交感、肾、肺、肾上腺(均为耳穴)；2、阴陵泉、阳陵泉、曲池、外关、丰隆、神门、中脘、足三里、肺俞、三阴交、太冲。
    (二)治法
    主穴行穴位注射。在本病发作期，选第1组穴，以5％葡萄糖液2毫升加丹参注射液2毫升行交替注射；配合备用第1组穴(耳穴)行耳针治疗，每次选3～4穴；在症状改善后，则改用第2组主穴行穴位注射，每次取2穴，药物同上；同时以配穴之二组穴行体针及有针治疗，每次选2～3个体穴和3～4个耳穴。选时宜辨证，如抗风湿用阳陵泉、阴陵泉、曲池；强心安眠用神门、三阴交等。另，如有风湿活动者用复方当归注射液2毫升，心衰用辅酶A100单位行穴位注射。每日或隔日1次。
    (三)疗效评价
    共治423例，显效54例，有效292例，无效77例，经10余年随访观察，总有效率为82.7％[9]。
 
【主要参考文献】
    [1]方云鹏。针灸治疗风湿性心脏病30例介绍。上海中医药杂志  1957；(9)：35。
    [2]黄友德。新针疗法治疗风湿性心脏病104例的临床体会。新医药学杂志  1973；(10)：17。
    [3]王樟连。针刺治风湿性心脏病疗效观察。浙江中医学院学报  1984；(5)：55。
    [4]钱黛华，等。针刺内关穴治疗风湿性心脏瓣膜疾病疗效的探讨。中国针灸  1982；2(4)：8。
    [5]邬亦贤，等。针刺内关穴对风湿性心脏病的疗效及机理探讨。中医杂志  1981；22(7)：49。
    [6]唐相林。腕踝针治疗心房纤颤，30例。辽宁中医杂志 1986；10(5)：38。
    [7]陈巩荪，等。耳针研究。南京：江苏科学技术出版社，1982：166。
    [8]广州市第二人民医院门诊部。耳针治疗风湿性心脏病115例疗效分析。新医药通讯  1973；(1)：9。
    [9]俞锡铮，等。穴位注射配合针刺治疗风湿性心脏病423例。上海中医药杂志  1990；(11)：1。