脾气虚证与脾阳虚证鉴别

　　 　　定义

　　 　　脾气虚证：脾气亏虚，运化功能低下，气血化生乏源所表现的腹胀，便溏，食欲不振，面色萎黄等症状。

　　 　　脾阳虚证：中焦阳气虚衰，阴寒内生，运化功能障碍所表现的腹部疼痛，喜温喜按，泻下清稀，四肢不温和脾气虚的症状。

　　 　　病因

　　 　　脾气虚证：“饮食自倍，肠胃乃伤。”饮食不节，饥饱不调，或思虑劳倦，则易损伤脾气，诚如《内外伤辨惑论》所云：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜、怒、忧、恐、劳役过度，而损耗元气。”或年老体弱，脏气虚衰，或慢性疾患，消耗脾气，均可导致脾气不足证。故《外科正宗》说：“善养生者，节饮食，调寒暑，戒喜怒，省劳役，此则不损其脾胃也，如不然，则精神气血由此而日亏，脏腑经络由此而日损，肌肉形体由此而日削，所谓调理一失，百病生焉。”

　　 　　脾阳虚证：可在脾气亏虚的基础上，由气虚导致阳虚，而形成脾阳虚证。故亦可具有脾气虚证的病因。若饮食生冷，损伤脾阳，寒从中生，形成中焦虚寒证，此即《医方论》所云：“人非脾胃无以养生，饮食不节病即随之……多食生冷则寒生……”或元阳不足，命门火衰，脾失温煦，则运化不及。因此，《医贯》谓：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不热，脾能化食，全借少阳相火之无形者，在下焦蒸腐，始能运化。”《张聿青医案》论曰：“脾胃之磨化，尤赖肾中一点真阳之蒸变，炉薪不熄，釜方成。”均道出了脾之健运，有赖于阳气的温煦和推动。

　　 　　病机

　　 　　脾气虚证：脾位于中焦，与胃互为表里，主运化水谷，吸收精微，输布水津，故称脾胃为“后天之本”，“气血化生之源”。古人对脾之消化功能，认识到“脾之所以消磨水谷者，非为磨之能砻，杵之能舂也，以气吸之，而食物不坠焉耳!食物入胃，有气有质，质欲下达，气欲上行，与胃气熏蒸，气质之去留各半，得脾气一吸，则胃气有助，食物之精得以尽留，至其有质无气，乃纵之使去，幽门开而糟粕弃矣”(《医述》引《医参》)。因此，脾气亏虚，运化水谷、吸收精微的功能减弱，则病证百出。“故东垣以脾胃为人之主，脾胃和一疾不生，亏则百病生焉”。

　　 　　脾既能运化水谷，又能吸收、输布、排泄水液，与肺、肾一道维持体内水液的代谢平衡。脾虚则运化水液的功能失调，则水湿内停，水肿、痰饮之证作矣。因此《明医指掌》云：“论：人借水谷以生，谷赖脾土以化。若脾土虚，则不能制水，故传化失常，肾水泛溢反得以渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，渗于皮肤，注于肌肉，而发浮肿。”《读医随笔》认为：“痰则无论为燥痰，为湿痰，皆由于脾气之不足，不能健运而成者也。盖水谷精微，由脾气传化达于肌肉而为血，以润其枯燥，达于筋骨而为液，以利其屈伸。今脾气不足，土不生金，膻中怯弱，则力不能达于肌肉，而停于肠胃，蕴而成痰矣。”因此，脾气亏虚，则运化功能减退，升降失职，清浊不分，水谷不化，精微不布，聚湿成痰成饮。脾主统摄血液，有维持血液在脉道中正常运行而不至溢出脉外。若脾气虚弱，清阳不升，血失统摄，则血溢脉外，出血部位，多为下部，表现为便血、崩漏、肌衄等，血色浅淡。因此，《金匮要略心典》云：“下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。”脾主升，其气上升既可对各脏器有固摄作用，又能统摄血液正常运行。若脾气亏虚，中气下陷，托举固定脏器的功能减退，则脏器下垂，而出现胃下垂，子宫下垂，直肠脱垂等。故《赵李合壁》云：“妇人阴中突出如菌，或挺出数寸，谓之阴挺，其因有气虚下突者……”若脾胃亏虚，日久不复，气血生化枯竭，则肌肉消瘦，血气亏虚，正如《奇效良方》所云：“脾胃一伤，则真元之气败坏，致生诸虚百疾而夭人寿。”

　　 　　脾阳虚证：多在脾气虚证的基础上，出现虚寒症状。因此，它既有脾功能减退的病理基础，又有阳虚寒盛的病理特点。脾阳不足，运化功能迟缓，不能温运水谷，则水气内停，阴寒内盛，湿阻气滞，清浊不分，升降失职，而成脾虚寒诸证。正如《三因极一病证方论》所说：“脾虚寒病，泄泻，腹满，气逆，呕吐，心烦不得卧，肠鸣，虚胀，饮食不消，劳倦，虚羸，喜噫，四肢厥冷，多卧少起，情意不乐。”若脾阳虚日久，“五脏之伤，穷必及肾”，则形成脾肾阳虚证，以水气内停，阴寒内盛，五更泄泻为病理特征。《寿世保元》认为：“人病泄，每至五更辄即利，此肾泄也，用五味子散数服而愈。因起居不慎，泄复作，年余不差，此命门火虚，不能生脾土，法当补其母，火者土之母也，遂用八味丸补其母。”

　　 　　鉴别要点

　　 　　脾气虚证：食欲不振，倦怠乏力，腹胀，进食尤甚，大便溏薄，肠鸣，肌肉消瘦，少气懒言，面色萎黄，或轻度水肿，舌淡苔白，脉濡缓。以腹胀，纳差，便溏之脾失健运和气虚证共见为临床指征。

　　 　　脾阳虚证：腹胀，食欲不振，腹部疼痛，喜温喜按，泻下清稀，肢末不温，倦怠乏力，少气懒言，面色萎黄，或肢体困重，水肿，小便不利，或白带清稀量多，舌质淡或胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟而弱。以脾气虚证，伴见寒象为临床特征。

　　 　　鉴别分析

　　 　　脾气虚证和脾阳虚证是脾病虚证不同的发展阶段，初起是脾气虚，继之可累及脾脏阳气，而出现脾阳虚证，较之脾气虚证病情更加深入。因此，脾阳虚证，包括了脾气虚证的病机和症状，故二者具备脾气虚的共同病理基础，因而有食欲不振,倦怠乏力，腹胀，进食尤甚，大便溏薄，少气懒言，面色萎黄的共同症状。二者症状鉴别的关键就是是否具备阳虚内寒的表现。

　　 　　脾气虚证：即脾胃的运化功能减退加之气虚证。脾具备运化水谷，吸取精微，敷布周身的功能，与胃相合，胃主受纳、腐熟，共同完成饮食物的消化与吸收功能，故《外科正宗》云：“脾胃者，脾为仓廪之官,胃为水谷之海。胃主司纳，脾主消导，一表一里，一纳一运，运行不息,生化无穷，至于周身气血，遍地脉络，四肢百骸，五脏六腑，皆借此以生养。”若脾气亏虚，运化失职，由此影响胃的受纳功能，则出现食谷不化，水湿停聚，内困脾胃，则腹胀，属因虚致胀，非实证腹胀，进食则困脾更甚，腹胀加重，食欲不振，故《诸病源候论》说：“胃受谷，而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀，或泄不能饮食，所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”脾运水液，脾虚土不制水，水走肠间，则肠鸣便溏，总由湿邪内停所致。“盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水多为湿，谷多为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”(《景岳全书》)。脾主四肢肌肉，脾气亏虚，精微不能布散周身，则形体消瘦，少气懒言，面色萎黄，故《张氏医通》说：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收。”《太平圣惠方》亦阐释了脾虚，气血化生乏源的生理、病理特点：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫通畅，润养身形，荣于肌肉也，若脏腑不足，脾胃虚伤，不能饮食，则令气血减少，肌体羸瘦也。”若脾虚不运，水气内停，则可出现轻度水肿，“脾主土，候肌肉，土性本克水，今脾气衰微，不能克消于水，水气流溢，散在皮肤，故令肿也”(《诸病源候论》)。舌淡苔白，脉濡缓，均为中虚不运之象。

　　 　　脾阳虚证：除具备上述脾气虚的症状外，更须兼备阳虚湿盛水停和阳虚寒盛的症状。因脾阳虚，不能温化水液，水湿内聚，其泄下物更加清冷；水泛四肢，则头身困重，水肿，“阳虚之人，脾虚不能胜湿，而湿胜则能生寒。阳气因寒，所以日败；胃气因湿，所以日虚。其症则形容日羸，饮食渐减或脉息见弦细，或体常怯寒，或脐腹常有隐痛，或弦昏常多困倦，或不安于五鼓，或加甚于秋冬，但无热证可据，而常多飧泄者，则总属虚寒也”(《不居集》)。脾阳虚衰，阴寒内生，寒性凝滞收引，气机郁滞，或阳虚，脉络失于温养，故腹部作痛，喜温喜按，因此，《张氏医通》云：“绵绵而痛无增减，欲得热手按，及喜热饮食，脉沉迟者，寒也。”舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟而弱，均为阳虚、寒湿内盛之征。

　　 　　脾气虚证与脾阳虚证，就其临床症状而言，二者均具备腹部症状，“盖腹中为至阴之地，脾胃大肠小肠居之……”(《病机汇论》)，故有“大腹属脾”之说。脾气虚证，腹部症状是腹胀；脾阳虚证，腹部症状是腹痛，喜温喜按；前者为脾虚不运，气滞湿阻的虚性腹胀；后者是阳虚不温脉络的虚寒疼痛。二者均有腹泻症状，前者是大便溏薄，脾失健运所致；后者是大便泻下物清稀，由于阳虚生寒，脾虚湿盛所致。脾气虚证和脾阳虚证，均可有水肿，但前者不属必备证，即使有也仅为轻度水肿，以气肿为主，按之凹陷，抬手即起，多在下肢，足跗浮肿，因脾虚，水谷不运所致；后者水肿以四肢肌肤浮肿为主，按之凹陷不起，伴寒湿盛的表现：小便不利，肢体困重，白带清稀量多，由于阳虚寒盛，脾不制水，水湿下渗，带脉失约所致。前者舌脉是：舌淡苔白，脉濡缓；后者是舌质淡，或边有齿痕，苔白滑，脉沉迟而弱。总之，脾气虚证，仅为脾功能减退的症状和气虚证(倦怠乏力，少气懒言)表现，脾阳虚证，则为脾气虚证的进一步发展，既有脾气虚证的表现，又有阳虚阴盛、寒湿内停的症状。

　　 　　脾气虚证和脾阳虚证，就其病机病势而言，前者病机为：脾气亏虚，运化失职，精微不布，甚者水气内停，气滞湿阻，属虚证，可发展成脾不统血证、中气下陷证。后者病机为：阳气不足，脾运失司，寒湿内生，带脉失约；或阳虚不能温养四肢百骸，属虚证，可发展为脾肾阳虚证。二者病位均在脾，概属脾病虚证，前者以气虚为主，后者以阳虚为主。

　　 　　脾气虚证和脾阳虚证，就其病因病史而言，前者多有饮食不节，思虑劳倦的病因；后者亦可有饮食生冷的病因，有脾气虚或肾阳虚的病史。